DENOMINAZIONE DEL PRESIDIO SANITARIO

_________________________________________________________

Al genitore di ___________________________________________________________

All’Istituzione Scolastica _____________________________________________________

Al fine di poter avviare la procedura per la richiesta e l’attivazione del servizio di istruzione domiciliare, con la presente si certifica che
l’alunno _______________________________________

nato a ___________________________________________ Prov __________________

il______________, iscritto alla classe _________ dell’Istituto ______________________

è attualmente in cura presso il reparto di _______________________________________

dell’Ospedale ____________________________________________________________

Per i seguenti motivi

	trattamento a cui è sottoposto

	stato di grave immunodeficienza

	condizioni di immobilizzazione
  
	altro (descrivere) ____________________________________________________

non potrà frequentare la scuola dal ____________ al _____________ (e per almeno 30 giorni).

Si rilascia il presente certificato per consentire ai richiedenti di avviare le procedure necessarie per l’attivazione del servizio di Istruzione Domiciliare nei modi che l’istituzione scolastica riterrà più opportuni e ai sensi della vigente normativa in materia.

Data ____________________ 					      Il medico  

								___________________________                        

Timbro

Si potrà usare in modo facoltativo sia il Mod. A1 che il Mod. A2.